Método Ponseti – Orientações – Clínica Móbile Ortopedia

Método Ponseti: Orientações

Veja as principais recomendações aos pais em cada fase.

Orientações aos Pais

1. Fase de Gesso

O tratamento deve ser iniciado nas primeiras semanas de vida, uma vez que a família já esteja em casa, a mãe tranquila, e a rotina da casa com um recém-nascido já estabelecida.

Preferencialmente, não realizamos o tratamento em crianças abaixo de 2 kg de peso ou que estejam em unidades hospitalares (terapia intensiva), porque o ambiente não é próprio para início do tratamento, e também porque há necessidade de controle minucioso de ganho de peso, podem haver dificuldades no acesso venoso, ou necessidade de fototerapia, e a retirada de gessos e interrupção do tratamento trará perda da correção já obtida.

Iniciar o tratamento no segundo ou terceiro dia de vida geralmente deixa a mãe muito fragilizada, porque ainda está numa condição de baixa dos hormônios após o parto, a criança e a mãe ainda não estão adaptadas com relação à amamentação e ainda não está na ascendente de ganho de peso. Esperar uma ou duas semanas, até a família estar melhor adaptada à nova vida com o recém-nascido, é altamente recomendável e não interfere com a eficácia nem o tempo de tratamento.

A manipulação é indolor, caracterizada mais por um posicionamento do que uma manobra forçada, e o ideal é que a criança esteja tranquila, e com um pouco de fome para que possa mamar durante a colocação do gesso.

O gesso é feito do pé até a raiz da coxa, e nessa localização colocamos um pouco mais de algodão protegido por uma faixa, com o objetivo de evitar assaduras e escoriações pela borda do gesso. A faixa crepe pode ser trocada com frequência se for necessário, mas o algodão deve ser mantido para proteger a pele da raiz da coxa.

Durante o banho, é importante cuidar para não molhar os gessos; a parte inicial do banho, a cabeça, pode ser feita da mesma maneira do que é ensinado na maternidade: com a criança envolta em uma toalha ou outro tecido, lava-se a cabeça, e enxagua-se normalmente; o tórax pode ser lavado com água, mas cuidando para não molhar os gessos nos pés. A parte genital deve ser higienizada com algodão umedecido, porque água corrente irá fatalmente molhar o gesso.

A criança poderá ficar mais irritável ou um pouco mais incomodada após a confecção do gesso principalmente no primeiro dia – o que pode confortar a criança é a secagem completa do gesso com secador de cabelos no modo morno.

É importante verificar a perfusão dos dedos da criança com gesso, ou seja, se a coloração dos dedinhos continua boa, ou seja, rósea. Podemos testar o bom enchimento dos vasos ao pressionar levemente os dedos, observar uma mudança de coloração, e ao soltar observarmos que a cor volta a ficar rósea. No caso de ser observada alteração da cor dos pés, ou mais arroxeada (congestão venosa, ou seja, o sangue não está conseguindo voltar bem ) ou branca (o sangue não está conseguindo chegar ao pé), devemos verificar se a criança não está com frio, ou irritada chorando ( o que pode alterar momentaneamente a coloração do pé), e se essa alteração de cor persistir, contate seu médico. Ele (a) poderá pedir que você envie uma foto dos dedos do pé, ou dar orientações para que ele (a) possa checar a situação pessoalmente. Caso o contato não consiga ser feito, a orientação é retirar o gesso em casa, com água morna e uma tesoura romba. Mesmo que essa retirada do gesso em casa demore, ela é preferível a levar a criança a um pronto socorro, muitas vezes não acostumado com a fina camada de algodão abaixo do gesso.

A cada troca de gessos, a retirada dos mesmos deverá ser feita no mesmo local da confecção dos próximos, para minimizar o tempo sem gessos. A retirada dos gessos em casa está associada a um tempo maior de tratamento, quase o dobro do número de gessos necessários para corrigir os pés, portanto isso deverá ser evitado.

Após a retirada dos gessos, deve-se acessar clinicamente a situação dos pés, e geralmente é feita documentação fotográfica e um score (nota, avaliação) pela classificação de quantificação da deformidade de Pirani. Geralmente pode-se banhar o bebe, e assim ele estará melhor relaxado para o próximo gesso.

A posição dos pés é mudada a cada manipulação e aplicação de gessos, passando da posição para dentro e para baixo para reta, e depois em abdução, ou seja, virada para fora. Esse alongamento extra até 70 graus de abertura objetiva alongar a parte interna do pé e da coxa, e é necessária para a manutenção da correção dos pés. Os pacientes não ficarão com deformidade em rotação externa dos tornozelos pela manipulação.

2. Tenotomia

A tenotomia do Achillis é um procedimento que tem por objetivo o ganho do movimento do tornozelo “para cima”, além do que já foi obtido durante a confecção de gessos.

Esse procedimento, geralmente ambulatorial, é indicado após avaliação do pé em correção, na retirada do gesso, observando-se a total correção de todos os parâmetros do pé, exceto a deformidade em equino, ou, naqueles casos em que o pé já tenha conseguido chegar a uma posição adequada com os gessos, para o ganho de flexibilidade extra do pé, altamente recomendável para garantir boa adaptação à órtese de abdução, na fase seguinte.

Ela é realizada em quase todos os casos, e em nosso serviço, é realizada com anestesia local. Após a retirada do gesso e o banho do paciente, aplica-se uma pequena quantidade de anestésico tópico tipo lidocaína, e aguarda-se de 40 a 60 minutos. Depois, realiza-se a retirada desse creme, assepsia local com clorexidina, e injeção de um décimo de ml de lidocaína a 2% pelo médico, na região próxima do tendão, onde será feita a secção do mesmo.

A seguir, é feita a secção total do tendão de Achillis, com a obtenção de dorsiflexão, ou seja, movimento do tornozelo para cima. Logo em seguida é feito curativo compressivo local. Não temos como rotina a sutura da incisão. O gesso é feito com a troca do curativo, para um curativo menos volumoso, e o gesso é moldado para assegurar o ganho do alongamento do tendão de Achillis, em posição de máxima abdução (70 graus) e máxima dorsiflexão. Essa posição pode parecer estranha, muito aberta, principalmente quando a criança roda externamente os quadris, mas é adequada e não deve gerar apreensão.

O corte no tendão de Achillis é completo, e cicatriza completamente em duas (em crianças muito pequenas) a três semanas.

Pode ocorrer um pequeno sangramento na ferida da tenotomia que não deve ser motivo de preocupação; só se realiza compressão local e o gesso é úmido, assim o sangramento pode manchar o gesso.

Sempre deve-se monitorar a posição dos dedos no gesso: se os dedos migrarem internamente, isso é um sinal que a moldagem realizada para o gesso nesse pé não está mais adequada para ele, e podem ocorrer lesões se esse gesso for mantido.

Ele deve ser trocado pelo médico, ou em caso de isso não ser possível, o gesso deve ser retirado. A manutenção do gesso “escorregado” pode gerar complicações no tratamento do pé torto, e deve ser evitada.

O mesmo gesso confeccionado no dia da tenotomia é mantido por três semanas; em algumas crianças muito novas, geralmente com duas semanas checamos se não é necessária a troca do gesso, pelo fato do crescimento da criança ser muito rápido. Se for necessário, um novo gesso pode ser confeccionado para a terceira semana.

No mesmo dia da tenotomia, é feita a prescrição da órtese de abdução, que será usada em uso contínuo por 3 meses.

Não é indicada a vacinação em nenhum momento da fase de gesso, que é curta e não prejudicará a imunidade do paciente. Normalmente se recomenda retomar o regime de imunizações após a adaptação do paciente na primeira semana de órtese, quando tudo está bem, e a família e a criança já adaptadas.

3. Fase de Órtese de Abdução

Adaptação da Órtese de Abdução

No dia da retirada do(s) gesso(s) após a tenotomia, geralmente 2 semanas (crianças muito pequenas), ou 3 semanas (crianças maiores), é necessária a pronta adaptação da órtese de abdução, que consiste de dois sapatos ou sandálias abertas conectadas com uma barra.

A órtese é preparada de modo que seja ajustada a angulação de abertura de 70 graus para o(s) pé (s) tratados e 40 graus para o pé não tratado.

A distância da barra entre as botas ou sandálias abertas deve ser igual à distância externa dos ombros, ou seja, numa posição de repouso.

É interessante que a barra seja transponível, para que essa distância da barra possa ser ajustada à medida que a criança cresce.

Cuidados com a Criança:

A adaptação da órtese na criança deve ser feita pelo Médico, ou profissional bem treinado que irá acompanhar a criança no seguimento, e a família deve voltar em uma semana para que, com a criança adaptada, todos os detalhes da colocação possam ser novamente verificados, e que o pé esteja posicionado adequadamente na órtese.

Alguns detalhes são muito importantes, e sua observação facilitará esses primeiros dias de colocação da órtese:

– para a adaptação da órtese, os pés já devem estar corrigidos, sem nenhuma deformidade. Assim, a órtese tem o papel de MANTER a correção, e não corrigir. Se o pé não estiver completamente corrigido por qualquer motivo, devem ser confeccionados novos gessos.

– a textura da pele: após a série de gessos corretivos, a pele está geralmente com aspecto “macerado”, com pontos de pele descamando, isso é normal. Após poucos banhos, e ventilação, a pele readquire o aspecto normal. A parte lateral do pé geralmente fica com pele redundante, por que o alongamento maior foi na parte interna dos pés. Observa-se também um “buraco” na parte lateral, que era onde o osso do tálus podia ser palpado antes da correção. Isso é normal, e a criança deverá remodelar lentamente as partes moles. No entanto, essa alteração pode ser visível.

– evite cremes ou óleos no pé, uma vez que se o pé estiver muito hidratado, ele terá mais chance de ter lesões de pele devido ao atrito com as botas ou sandálias

– alteração de cor: geralmente, no dia da retirada dos gessos, observamos uma coloração mais arrocheada, vinhosa, devido à dilatação das veias que ocorre um a dois dias após a retirada dos gessos, que teriam efeito semelhante à “meia de compressão”; em um ou dois dias, a coloração volta ao normal. Importante que a alteração de cor não está relacionada com a órtese…

– colocar a órtese com a criança deitada de frente para você, abrir bem a bota/sandália, para que o pé possa deslizar bem pra frente, certificar-se que o calcâneo esteja bem apoiado, adaptar a língua, fechar a tira dorsal, com o furo adequado na fivela para que o calcâneo não suba. Esse furo irá mudar em poucos dias, porque o couro laceia, e assim o parâmetro mais importante será o apoio adequado do calcâneo; só dai ajustar adequadamente os cadarços, com a tensão certa, como se estivesse amarrando seu tênis de corrida.

– exercitar a criança movimentando a barra para cima e para baixo, para que a criança aprenda a movimentar ambas as pernas, assim ela ficará mais tranquila, e o tendão de Aquiles e a parte posterior do tornozelo serão alongados a cada flexão-extensão dos joelhos.

– não vacinar ainda a criança nessa semana de adaptação à órtese, senão, será mais difícil.

– para quaisquer eritemas em região de saliências ósseas, usar uma pequena placa de HIDROCOLOIDE, um curativo estéril adesivado, que redistribui melhor as pressões. Se ele for utilizado, não remover diariamente (o que faz um efeito de peeling, fragilizando ainda mais a região – mas aguardar cerca de três ou quatro dias até que ele saia no banho.

– a criança se adapta muito bem a órtese e recomendamos uma atitude muito positiva em relação ao seu uso.

– a órtese de abdução dos pés é a fada madrinha do tratamento do pé torto congênito, e devemos sempre incentivar os membros da família a pensarem assim.

Veja abaixo o gráfico e entenda como funciona:

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